Форма № 26

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
| повторное свидетельство о заключении брака

| повторное свидетельство о расторжении брака

| справку о заключении брака

| справку о расторжении брака
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)

она:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)

место государственной регистрации   

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации ^1 | « | | » | | | | г.
номер записи акта ^1  

Документ прошу выдать в связи с   

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)